Como foram definidas as prioridades no P.N.S.?

Prioridade aos mais pobres

As últimas três décadas, em Portugal, foram de significativos ganhos em saúde. Mas também se acentuaram os problemas de saúde associados à pobreza e à exclusão social, sem ter havido, da parte do sistema de saúde, a agilidade necessária para se adaptar aos novos desafios que emergem. Este agravamento resulta, em parte, do aumento das desigualdades sociais, do envelhecimento da nossa população, da maior mobilidade das populações e de um número crescente de imigrantes.

Por conotação a uma maior falta de recursos e condições de vida mais difíceis, a pobreza e a exclusão social estão também associadas a uma maior prevalência de estilos de vida menos saudáveis, com um acesso mais difícil a cuidados de saúde e a medicamentos. Por outro lado, estes problemas relacionados com a saúde tendem a agravar situações socioeconómicas de carência, acentuando a pobreza e a exclusão social. O resultado é uma dimensão mais gravosa de problemas de saúde cronicodegenerativos nas populações mais pobres, a reemergência de problemas de saúde como a tuberculose, os problemas associados aos comportamentos aditivos, a violência e a persistência da SIDA, para mencionar só alguns dos problemas com maior impacto na pobreza.

Existem evidências significativas, noutros países da UE, de que algumas estratégias são eficazes. A serem adoptadas pelo Ministério da Saúde, poderiam vir a ter um impacto significativo na redução das desigualdades em saúde e na diminuição do peso das doenças associadas à pobreza e à exclusão social⁴².

Destas estratégias, realça-se, primeiro, uma abordagem territorial, que complementaria a abordagem por settings, contemplada mais adiante neste Plano. Ela poderia ter um impacto significativo na melhoria do acesso aos serviços de saúde das populações desfavorecidas e concentradas territorialmente.

Segundo, o reconhecimento de que o trabalho a ser contemplado deve ser coordenado e promovido pelo Ministério da Saúde e suas instituições, mas que, na prática, requer a colaboração de muitos outros sectores da sociedade. Os dirigentes do Ministério da Saúde terão, pois, de assumir um papel activo de advocacia de políticas, não só saudáveis, mas que discriminem positivamente os mais desfavorecidos.

Abordagem programática do P.N.S.

As Orientações Estratégicas da Saúde estão essencialmente centradas em planos, programas e projectos já existentes, eventualmente a rever, mas com abertura para novos programas nacionais que venham a mostrar-se necessários.

Devido, por um lado, ao risco associado e ao peso da doença e, por outro, à existência de intervenções de elevado rácio de custo-efectividade e à disponibilidade de recursos, tem-se feito um grande esforço no sentido de desenvolver Programas Nacionais de Intervenção para, de uma forma horizontal, serem executados por todos os intervenientes no sistema de saúde, incluindo os cidadãos.

Continuar-se-á a apostar nesta abordagem, tentando identificar a necessidade de:

• uma melhor coordenação entre programas, quando existam problemáticas comuns a vários (como, por exemplo, no que diz respeito aos estilos de vida pouco saudáveis que estão associados às doenças cardiovasculares, à diabetes, à obesidade e a alguns cancros);

• combinar programas diversos já existentes como subprogramas de um programa global e abrangente;

• modelar os programas numa lógica de gestão integrada da doença;

• definir, quando se revele apropriado, metas smart⁴³;

• investir em sistemas de informação, para melhor monitorizar os programas, de forma a poder introduzir, a todo o momento, eventuais correcções.

Uma meta smart é específica, mensurável, alcançável, realista e temporalmente limitada.

Abordagem com base em settings

É na escola, no local de trabalho e nos locais de lazer que é despendido grande parte do tempo útil de um dia normal. Estes locais, entre outros, proporcionam ambientes integradores de uma multiplicidade de intervenções de carácter diverso. Para fortalecer esta abordagem, que implica trabalho de colaboração com outros ministérios, será seguido o modelo em que um coordenador dos programas nos settings identificados será nomeado por um despacho conjunto entre a Saúde e as entidades responsáveis:

• Ministério do Trabalho, para os locais de trabalho;

• Secretaria de Estado do Desporto, para os espaços desportivos;

• Secretaria de Estado da Juventude, para os locais de lazer e de divertimento público;

• Ministério da Justiça, para as prisões;

• Ministério da Educação, para jardins-de-infância, escolas do ensino básico e secundário e outras instituições de ensino não superior.

As escolas, o local de trabalho e as prisões, por causa do seu carácter especial, requerem uma particular atenção.

As escolas

A escola desempenha um papel primordial no processo de aquisição de estilos de vida, que a intervenção da saúde escolar, dirigida ao grupo específico das crianças e dos jovens escolarizados, pode favorecer, ao mesmo tempo que complementa a prestação de cuidados personalizados.

No ano lectivo 2002/03, dos 357 Centros de Saúde existentes em Portugal, 96% fizeram Saúde Escolar. Esta actividade foi desenvolvida em 4 398 (89%) jardins-de-infância, 8 265 (89%) escolas do ensino básico e secundário e 41 (36%) escolas profissionais.

Apesar da boa cobertura das escolas, dos alunos, dos professores e dos auxiliares de acção educativa pelo Programa de Saúde Escolar⁴⁴, a execução de algumas actividades, nomeadamente, a monitorização do estado de saúde dos alunos, não obstante a melhoria nos últimos anos, é ainda baixa, quer aos 6 (71%), quer aos 13 anos (34%). Dos alunos com necessidades de saúde especiais, detectadas na escola (24 965), pouco mais de 50% (13 160) teve o seu problema de saúde resolvido no final do ano lectivo. A avaliação das condições de segurança, higiene e saúde das escolas é o contributo da saúde para o diagnóstico dos riscos, no ambiente escolar, apontando a avaliação do ano lectivo 2002/03, realizada em 5 341 escolas das 8 265 que têm saúde escolar, para a existência de boas condições de segurança e higiene do meio ambiente em, respectivamente, 64% e 81% das escolas e boas condições de segurança e higiene dos edifícios e recintos em 18% e 28% das escolas, também respectivamente.

O apoio ao desenvolvimento curricular da promoção e educação para a saúde, pelas equipas de saúde escolar, cobre áreas tão diversas como a educação alimentar, vida activa saudável, prevenção da violência, educação para a cidadania e educação sexual e afectiva, SIDA, consumos nocivos, com destaque para o consumo excessivo de álcool, tabaco e drogas, nos diferentes níveis de ensino. No entanto, não existem para todas estas áreas orientações técnicas que guiem a intervenção.

Com uma metodologia de projecto que assenta no diagnóstico das necessidades e com uma estratégia de construção de parcerias, criando ou reforçando redes sociais de integração da escola na comunidade, a Rede Nacional de Escolas Promotoras da Saúde (RNEPS)⁴⁵ abrangeu, no ano lectivo 2000/2001, um terço da população escolarizada do ensino público, do pré-escolar ao secundário, o que corresponde a 3 722 escolas e 282 centros de saúde (80% do total de centros de saúde). A RNEPS integra-se na Rede Europeia das Escolas Promotoras de Saúde, um projecto conjunto da OMS, Conselho da Europa e Comissão Europeia.

A estratégia de intervenção em saúde escolar, no âmbito da promoção da saúde e prevenção da doença, assentará em actividades que serão executadas de forma regular e contínua ao longo de todo o ano lectivo: a vigilância do cumprimento dos exames de saúde, do Plano Nacional de Vacinação (PNV) e da legislação sobre evicção escolar, a agilização dos encaminhamentos, através de protocolos ou parcerias, dentro e fora do SNS, para a melhoria das respostas às crianças com necessidades de saúde especiais, a promoção da saúde oral e o incentivo de estilos de vida saudáveis.

Com os outros sectores da comunidade, nomeadamente com as autarquias, será reforçada a articulação para a melhoria das condições do ambiente dos estabelecimentos de educação e ensino.

As estratégias da OMS, Health for All in the 21st century⁴⁶, apontam para que, no ano 2015, pelo menos 50% das crianças que frequentam o jardim-de-infância e 95% das que frequentam a escolaridade obrigatória e o ensino secundário terão oportunidade de ser educadas em escolas promotoras de saúde. Uma escola promotora de saúde é a que garante a todas as crianças e jovens que a frequentam a oportunidade de adquirirem competências pessoais e sociais que os habilitem a melhorar a gestão da sua saúde e a agir sobre os factores que a influenciam. Para isso, são indispensáveis parcerias, procedimentos democráticos, metodologias participativas e desenvolvimento sustentado.

(Quadro I, na pag. Seguinte).

Circular Normativa n.º 13/DSE, de 10/08/95 - Programa Tipo de Saúde Escolar.

Despacho Conjunto n.º 734/2000, de 18 de Julho, subscrito pelos Ministros da Saúde e da Educação - estabelece normas sobre o processo de alargamento da Rede Nacional de Escolas Promotoras da Saúde.

World Health Organization - Health 21: Health for All in the 21st century. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe, 1999.